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靖远县法院:对保险合同有关重大疾病的条款,保险人与投保人、被保险人等有争议时,人民法院应如何处理
来源:靖远县法院 作者:张海石 王茂基 发布时间:2016-10-25

【案情】

2014625日,原告与被告保险公司签订了《人身保险合同》,原告向被告投保了:1、金佑人生终身寿险(分红型)A款;2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款;3、祥和幸福保意外伤害保障计划等险种,保险终期:终身止,交费方式:按年(10次交清),保险金额100000元,保险费每年合计8440元,合同生效日为2014625日,其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款,保险期间与主险合同一致即自2014625日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止,每期保险费1610元,投保份数10份,保险金额为主险合同的有效保险金额即100000元,同时约定若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因,被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,保险公司按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金,···。201477日、2015812日原告向被告累计交纳二年保险费16880元。2015817日,原告因“肺大泡”在兰大二院住院21天,期间该院对原告实施了“全肺切除术、胸腔闭式引流术”,原告于201597日出院回家休养,在住院期间共花去医疗费55993.76元,后原告在申请被告理赔时遭被告拒赔。现原告请求依法判令被告赔偿原告保险金100000元,由被告承担本案的诉讼费。

【裁判】

一审认为,原告所患疾病属于保险合同所约定的重大疾病,被告理应根据保险合同的约定承担保险责任,即在其保险金额内向原告给付重大疾病保险金。原告因“肺大泡”在医院住院治疗期间共花去医疗费55993.76元、住院21天误工费为1837.50元、护理费1837.50元、伙食补助费840元、营养费210元,合计60718.76元,未超出其保险金额范围,被告应予赔付。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十四条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条,《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定,判决如下:

一、被告给付原告保险金60718.76元,于本判决生效后十日内付清;

二、驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费2300元,减半收取1150元,由原告负担491元,被告负担659元。

本案一审宣判后,被告提起上诉,二审认定一审判决认定事实清楚,适用法律正确,判决驳回上诉,维持原判。

【评析】

一、依法成立的合同,对合同当事人均具有法律约束力,当事人应当按照约定履行自己的义务。本案原、被告于2014625日签订《人身保险合同》后,原告向被告交纳了保险费,投保金佑人生终身寿险(分红型)A款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款、祥和幸福保意外伤害保障计划等险种,双方形成人身保险合同关系,系双方当事人真实意思表示,合同主体适格,内容没有违反法律、行政法规的强制性规定,应认定合法有效。对于合同约定的60种重大疾病,投保人、被保险人或者受益人并非专业人员,对重大疾病及病种的概念、内容知之甚少,且保险合同系格式条款,专业性较强,涉及专业术语较多,保险人有义务向投保人予以明确说明。保险公司虽在保险合同文本中对重大疾病及病种的概念、内容使用特殊字体作了提示,但这仅是尽到了提醒投保人注意的义务。因此,保险公司应履行就重大疾病及病种的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。以至于投保人对重大疾病的概念、内容一目了然,减少类似纠纷的发生。

二、本案争议的主要焦点是原告在保险期间内患“肺大泡”疾病并已经医疗机构采取“全肺切除术、胸腔闭式引流术”进行治疗,是否属于保险合同中约定的“重大疾病”的范畴?依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常解释予以解释。对合同条款有两种以上解释的。人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十七条规定:“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、被保险人或者受益人的,人民法院应予认可”。本案中,原告在保险期间内患“肺大泡”疾病并已经医疗机构采取“全肺切除术、胸腔闭式引流术”进行治疗,是否属于保险合同中约定的“重大疾病”的范畴?关于重大疾病的概念,保险公司所提供的保险合同格式条款中并未明确解释,仅将重大疾病范围列举为60种疾病或手术,并以注释的方法对60种重大疾病及必须符合的条件和要求一一再列举注释。保险条款中对上述重大疾病定义来源表述为:“以上9.1.1恶性肿瘤至9.1.25主动脉手术所列重大疾病定义根据中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出,其他重大疾病由保险公司增加,其定义由保险公司根据通行的医学标准制定”。在双方当事人签订的保险合同所列60种重大疾病中,与肺病有关的重大疾病名称为“终末期肺病”。根据上述法律及司法解释的规定,人民法院认可非保险术语的专业意义的前提,是保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语作了解释且该解释符合专业意义。因此,如果保险合同对保险人提供的格式条款中使用的非保险术语虽然作出了解释但该解释不符合专业上通常理解的,则不应当直接认可该术语的专业意义,应当适用疑义利益解释原则。被告保险公司对“终末期肺病”的定义由其自行制定,并不符合专业医学术语的规范。从前期保险公司对重大疾病终身保险合同的促销宣传和保险合同订立的实际情况看,保险公司并未就重大疾病及病种的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确解释,即保险公司还没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度,对重大疾病的范围还存在较大的争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定,对保险合同有关重大疾病的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院应当作出有利于被保险人或者受益人的解释,应当认定原告所患疾病属于保险合同所约定的重大疾病,被告理应根据保险合同的约定承担保险责任,即在其保险金额范围内对原告实际发生的费用予以理赔。

三、关于被告理赔的范围即原告实际发生的费用。根据原告提交的证据,原告因“肺大泡”在医院住院治疗期间共花去医疗费55993.76元、住院21天误工费为1837.50元(87.50元∕每天×21天)、护理费1837.50元(87.50元∕每天×21天)、伙食补助费840元(40元∕每天×21天)、营养费210元(10元∕每天×21天),合计60718.76元,未超出其保险金额范围,被告应予赔付。对原告要求被告按保险金额100000元给付保险金的请求,虽然保险合同中约定保险金额为100000元,但这只是发生保险事故后保险公司应赔付的上限,发生保险事故后实际发生的费用超出保险金额的部分保险公司不再赔付,未超出保险金额的部分,保险公司应按实际发生的费用予以赔付,故原告请求中超出60718.76元的部分,因无证据佐证,亦无法律依据,本院不予支持,对此原告应自己承担举证不能的法律后果。


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